ウィング女性学級 健康シリーズI「眼の健康について」

(岸和田市医師会広報より)

今回は岸和田市医師会へ講師派遣依頼があり、平成13年8月23日に担当させて 頂きました東岸和田市民センターの地域住民対象の講習会「ウィング女性学級」の 健康シリーズI「眼の健康について」の講演内容を投稿させて頂きました。内容的には 浅く広くという内容に止まっておりますので、医師会の先生方にはご不満も有ろうかと 存じますが、眼科以外の他科の先生方には、現在の眼科の現状の一部を知って頂く意味で 多少なりともお役に立てれば幸いです。

一般用語と医学用語の相違点

眼といいますと、めが合う、眼が利く、眼が肥える、眼が散る、眼が高い、眼が飛び 出る、眼が光る、眼が物を言う、眼の敵(かたき) にする、眼の黒いうち、眼を開くなど、 多くの言葉があります。この内、仏法の心理を悟る事を眼が開と書いて、カイゲンと読み ますし、一方眼科で同じ字で開眼(カイガン) 手術といえば、一般には白内障手術を指す事に なります。13年10月11日から14日まで、第55回日本臨床眼科学会が京都で開催され ますが、「開眼(カイゲン)」という事で、「サイエンスへ心の眼が開く」と言うのがその テーマになっております。このように、同じ漢字を、医学では一般とは違った読み方をする 事があります。岸和田は硝子工業が盛んな土地ですが、このガラスに体と書いて、ガラス体 とは言わずに、眼科では硝子体(しょうしたい) と言います。又、破壊の壊と死ぬと書いて、 カイシとは言わずにエシといい、激しい炎症や急激に血液が途絶して細胞が 死んだ時の組織の状態をいいます。一方、何時死んだのか分からないような、静かに そして跡形もなく死ぬ細胞の死に方をアポトーシスといいます。お話の中でしばしば、 特異な言い回しがでるかと思いますが、ご了承お願い致します。

眼の病気の一般的な特徴

まず、眼球自体の特徴ですが、眼は光を感じる為に透明な組織で出来ていますので この特徴を利用して、切らずにレーザー治療などが行われますし、又、病気が治る場合に この透明な部分が混濁してしまっては視力が出ませんので、ただ、治るだけでは駄目で 病気を直すのに透明治癒と言う事が大変重要な器官でもあります。
次に、眼は勿論体の一部ですから、ご存じのとおり糖尿病や高血圧、脳腫瘍、自己免疫疾患、 後天性免疫不全症候群(AIDS)など様々な全身の病気が眼に現れます。
そして、色盲を始めとする色覚異常、斜視、網膜色素変性症などは有名ですが、これらの ように、眼自体の病気では先天異常や遺伝性の病気が多い事、それから、眼の網膜や 視神経は中枢神経系になりますので、一旦悪くなると再生しなくて、悪くなったまま失明して 仕舞う点が特徴として挙げられます。

医学の進歩と眼

さて、医学の進歩は著しく、昨日いった事は今日は真実ではないとさえ言える程です。 眼科の場合は私が学生の頃までは、眼科では眼を洗うのが仕事と一般に思われておりました。 この時代までは有効なくすりがなくてトラコーマなど感染症の治療が主体でしたので、 みな患者さんは眼が赤くて、眼科は「レッドアイクリニック」とか「眼洗い医者」と いわれておりました。現在も決して感染症の問題が解決したわけでは有りませんが、 有効な抗生物質や抗菌剤の登場と、高齢化社会と相まって、白内障、緑内障、網膜剥離が 三大疾患となり、赤い眼の減った眼科は「ホワイトアイクリニック」と言われます。

もう一つの画期的な事は、眼科の治療法の進歩として、眼科顕微鏡手術の導入であり ます。眼の大きさは直径24ミリメートル位のピンポン玉よりも少し大きい位の大きさ で角膜の直径は12ミリしかありませんので、白内障手術などには名人芸を要しており ましたが、この顕微鏡手術の導入により普通の眼科医が安全確実に手術が出来るように なりました。現在では白内障手術には眼内レンズを入れる事が当然にようになっておりますが、 これは治療法の進歩によるところが大きいのであります。網膜剥離も原因が分かって 手術が出来るようになりましたが、過去には復位率は90%位で残り10%はどうしても 治らない人がおりました。しかし、顕微鏡手術の発達とともに、硝子体手術が出来るようになり、 最近では、それでも未だ全てではありませんが、残り10%の内の半分は復位する事が出来る ようになってきています。
この三大疾患のうち、病気で失明するのは緑内障と網膜剥離で、白内障で失明する事 はありませんし、治療法も安全に出来るようになりました。網膜剥離も発見が早ければ 十分治療出来る病気になりました。問題は緑内障であります。

緑内障について

欧米では加齢性黄斑変性症についで、日本では糖尿病性網膜症についで中途失明が 多いのが緑内障です5)。白内障や網膜剥離は、分かりやすい病気ですが、緑内障は一見 正常と変わらないように見えますので、中々理解しにくい病気ですので、今日は、 中年以降に起こる緑内障を中心にお話を致します。

緑内障の歴史的変遷

一見正常に見える緑内障ですが、その概念自体も時代とともに変遷してまいり、現在も変わり つつあり、これが緑内障をよけいに分かり難くしている原因でもあります。それで、少し歴史的 なものを含めてお話させて頂きます。
皆さんは緑内障という言葉をお聞きになったことがあると思います。白内障の「しろ そこひ」に対して緑内障は「みどり」とはいわず「あおそこひ」といいます。

緑内障の歴史は大きく3つの時代に分けられます。 一番目は、ヒポクラテスのアフォリスムス1) (Aphorisms:金言) で既に緑内障の記載がありますように紀元前4世紀から1600年で この頃は眼の病気で失明した人を一般に「緑内障」と呼んでいた時代です。緑内障という のはこの病気で失明した人の瞳孔が緑色に見えた事から名付けられたようです。
二番目 は17世紀初頭から19世紀半ばの時代で「緑内障」の基本的なイメージが教科書に記載されました。 三番目は1830年から1854年にかけてウイリアム・マッケンジー2) が彼の講義と教科書でヨーロッパとアメリカの眼科学に大きな影響を与えてからであり ます。かれは緑内障には急性と慢性がある事と、緑内障に第一期の瞳孔が「緑」に見える時期から 第6期の絶対緑内障になり眼球が萎縮する迄の病期分類を行い眼球が固くなる事にも気づいて いましたので、眼圧という概念がはいっております。それで、これから以降はほぼ現在の緑内障 の認識に一致するものです。

眼圧について

皆さんは血圧についてはご存じかと思いますが、眼圧については馴染みが薄いと思い ますので、少し説明させていただきます。ボールとか、風船を思い浮かべて頂きますと お分かりのとおり、風船でもボールでも空気が中に入ってある程度の内部の圧力がないと丸い形は 保てません、しかも、ボールでも風船でも、放っておくと段々しぼんで仕舞います。これは、 何処かの隙間から空気が抜けてゆく為です。

眼の場合、眼球内には空気で なく、房水という水で満たされています。放っておくとやはり、抜けてしまってしぼんで仕舞い ますので、常に房水は作られて眼内に供給されつづけます。これを房水の「生産」とは いわずに逆に書いて「産生」といいます。一方房水が眼の外に出てゆくのは「排出」といいます。 この房水の産生と排出が一定にあって、眼球の中の圧が保たれているわけです。この眼内圧の事を 眼圧と云います。眼圧の正常値は20mm水銀柱以下で平均して15ミリ位とされています。

眼圧の上昇する仕組み

今まで緑内障と診断された方の多くは、眼科に来て、眼圧が高い事から発見される事 が殆どでした。それで、どうして眼圧が上がるのかと申しますと。房水の産生と排出の バランスの問題ということが出来ます。眼内においては毛様体で房水が産生されます。 一部の例外を除いてこの房水の産生は一定です。排出されるのは隅角で、この房水の出口が詰まると 眼内にどんどん水がたまって行きますので、眼圧が上昇してくるわけです。 隅角の詰まり方には、蓋が閉まるように急に詰まる場合と、排水口の目詰まりのように だんだんに、詰まってくる場合があります。

眼圧が上がるとなぜ悪いのか

眼圧が上がると何故眼に悪いのかを、急性の緑内障の発作を起こした患者さんを例に説明 致しますと、眼内は血流によって栄養や酸素を供給されています。例えば腕の最高血圧が 140ミリであったとしますと、眼底血圧は凡そその半分の70ミリという事になります。 眼底血圧は眼底の一番太い血管で見ますので、それよりも末梢の血管の血圧はさらに低い事に なります。緑内障の発作の起こった患者さんの眼圧を測り70ミリであったと しますと、眼圧と血圧が同じである事になります。血流は高いところから低い所へ 流れますが、この状態では、完全に血流が止まった状態になってしまい、患者さんは 一日で失明して仕舞いますので、治療は急を要します。
このような急性の経過をとらず、慢性経過を とるものもあります。眼圧は40ミリ位に上がります、勿論70ミリ−40ミリは30ミリの 圧差が有りますので急に失明する事はありませんが、本来70ミリ−20ミリで50ミリの 圧差で循環していた眼内の血流は30ミリになって眼内循環が悪くなって、知らず知らずのうちに 失明して行くタイプです。

緑内障の病型

緑内障には原発性や先天性といって原因のはっきり分からないのものと続発性といって外傷や 眼底出血など原因の分かっているものがあります。今日はこの内、原発性についてのみのお話です が、大きく二つのタイプに別れます。先にお話した急性のタイプは閉塞隅角緑内障 (注:閉塞隅角緑内障には慢性もありますが、話が混乱するので触れません) で、後の慢性のタイプは開放隅角緑内障といい、治療方針が全く異なります。
前者は第一選択が手術であり、後者は薬物療法であります。前者の手術といっても、 最近では、レーザー虹彩切開術ができるようになり、入院もなく、眼をきる事も無しに90%の人が 治療可能となっていますので、如何に緑内障の発作が起こる前に発見して手術するかが課題と なっています。それで、残るのは後者の開放隅角緑内障という事になります。

緑内障の症状

緑内障の症状は眼圧そのものの症状と、 眼圧による眼の障害によるものに別れますが 軽い眼圧の上昇は単に眼が疲れる程度の事ですので、緑内障とおもっておられない患者 さんも多いのです。先の急性に現れるタイプの場合は、眼圧も70ミリにもなりますので眼がかすむ、 眼が充血する、から眼圧による角膜内皮障害により角膜の浮腫が強くなる と裸電球をみると虹がかかって見えるとか、眼圧により毛様体を刺激し、眼が痛い 吐き気がする、実際に嘔吐するなど、内科の急性腹症と間違われ、眼科ではなくて内科 へ患者さんが行くこともしばしばありますが、眼を見ていただきますと充血して、角膜 は混濁し、瞳孔が開いている事が特徴です。すぐ治療すれば助かりますが、放置すると 視神経や神経線維が恐らく壊死といって細胞が急に死んでしまって、失明します。

一方慢性に経過する開放隅角緑内障では、 眼圧が高い為に徐々に視神経が障害されますが、 急激ではないのでこの時の神経細胞の死に方は静かに死ぬ、アポトーシスによるとされています。 劇的な症状がなく、単に眼が疲れる位ですので、患者さんは緑内障に気づき ません。視神経の細胞がアポトーシスにより徐々に脱落して行き、もとある神経細胞の 半分が無くなった時点で、視野狭窄が始まりますが、患者さんは相当視野狭窄が進行して、 しかも、両眼とも同じように狭窄は起こりませんので、片目づつ調べる患者さんも少なく、 末期の緑内障になり、視力が落ちてきて初めて異状に気づく事がしばしばですので手遅れに なる事が問題です。

正常眼圧緑内障とは

私達が学生の頃には緑内障は眼圧が高いので、さげておけばそれで良い程度の認識で したし、眼科に入局しても先輩の諸先生方もそれ以上の事は仰りませんでした。しかし、実際に 臨床に携わることになりますと、緑内障は治療をして、眼圧を下げているのに、 どんどん悪くなってゆく患者さんがいて、非常に困った経験がありますし、又眼圧が正常なのに 緑内障と同じ視野狭窄をおこしてくる患者さんがありましたが、その方の治療を どうしてよいのか分からなくて困った経験があります。

そうこうしているうちに1988〜89(S63〜H1) 年に日本眼科医会と日本緑内障 研究会により全国緑内障疫学共同調査が行われ、私たち眼科医の緑内障に対する基本的な認識を 根底から覆す結果が出ました。40歳以上の緑内障が想像していた以上に多く、しかも緑内障のうちの 眼圧が高くない緑内障の方が日本では多いことを示唆する結果でした。現在、前回の調査の不備を補う 疫学再調査が行われていますが、眼圧の正常な緑内障が多い事は確かなようです。 それで、今では眼圧を測り、眼圧は正常だから、緑内障は大丈夫とは言えなくなってしまったのです。 そこで、眼底検査で視神経の状態を観察し、視神経の陥凹や網膜神経線維層の欠損をみて、 場合により視野測定をしなければならない事になりました。

従来より、分類として、正常とは眼圧も視野も正常の場合をいい、眼圧は高いが視野 に変化が未だ出ていないくて、そのうちの何パーセントかは緑内障になる可能性のある 人を高眼圧症とよび、緑内障は眼圧が高くて視野に変化がある場合ですが、例外として 緑内障にしては眼圧が高くない人を低眼圧緑内障として分類しておりましたが、この疫学調査以降、 眼圧が正常で緑内障になっている人も多い事が分かりましたので、例外ではなく、正常眼圧緑内障と 名前を変更し一つのカテゴリーとしました。

治療方針の変遷

従来は眼圧は20以下にさげておけばよいとされておりましたが、25ミリでも平気 な人もいれば、18ミリでも悪くなる人もいる事が分かり、しかも正常眼圧緑内障が日本で多いらしい 事がわかり、眼圧に対する考え方がかわりました。つまり眼圧は個人差がありますので、 単純に20以下にしても進行する方がありますので、その個人個人で視野に影響のでない眼圧を 考えて決めて治療する必要が出てきました。 平常で眼圧が正常の人はその人の平常の眼圧の3割下げると云う方針です、つまり20 ミリの人は14ミリまで下げなさいという事です。又、岩田3)によれば、従来の緑内障には 初期は19ミリ以下、中期には16ミリ、末期には14ミリ以下、正常眼圧緑内障には12ミリ以下 にするのがよいとされています。

治療の基本は点眼薬による眼圧降下です。従来厚生省(現厚生労働省)は薬物の認可 に慎重で、海外で臨床実験がすんで、実際に使用されている薬も、日本で承認する際には同様の治験を しないと認めない方針でしたが、ここ2〜3年で海外で治験を済ませた薬剤はその治験を参考にして、 承認する方針に転換しましたので、数年来認可のおりなかった医薬品が軒並み承認され、緑内障 患者さんに大きな福音をもたらしまして、15ミリ位に眼圧を下げられるようになってきておりますが、 12ミリにするには非常に困難です。 それで手術という事になりますが、緑内障手術もトラベクレクトミー推進派と、トラベクロトミー 推進派に議論が別れておりましたが、ここ数年で両者が歩み寄った形の NPT(非穿孔性トラベクレクトミー) +MMC 、そして南アフリカのStegmannが開発したViscocanalostmy 、ad-NPT(Advanced-NPT)6)など徐々に改良が加えられ、以前より安全に12〜13 ミリに下げられるようになり目標眼圧3)12ミリに近づいております。

一般の緑内障では12ミリで多くは進行を止める事は出来ますが、正常眼圧緑内障で 12ミリで視野障害が進行する人に、3割下げる眼圧は8ミリになります。ところがこれでは低眼圧 による眼の障害の出る可能性も出てきます。それで、眼圧を下げる治療には 限界がある事が分かって参りました。それで視神経の循環改善作用のあるカルシウム拮抗剤 (ニルパジピン:ニバジール、ニフェジピン:アダラート、ブロビンカン:サブロミン)を使ったり、 視神経細胞にアポトーシスを起こさせないようにする視神経保護剤4)と して、パーキンソン病やアルツハイマー病の治療薬として知られるメマンチンなどを使った動物実験が 進行中ですし緑内障の危険因子など、様々に緑内障に有用な研究がすすめられておりますが、眼圧を 下げる事以外で、緑内障に効果があると証明されているものは 未だないのが現状です。

緑内障で失明しないために

では、どうしたらよいのかと申しますと、基本的には初めにも申しましたように、 眼の視神経は中枢神経系になりますので一旦死んで仕舞うと再生はしません。今のところ死んだものを 生き返らす事は出来ませんので、早期発見、早期治療をして、出来るだけ 進行させない事が大切です。緑内障の危険因子である高度近視の方、又、遺伝性が強い 病気でもありますので、血縁関係で緑内障の方がいる場合特に注意が必要ですし、又、 定期検診で眼圧が高いとか、視神経乳頭の色が悪いとか凹んでいるとかいわれましたら、放って おかずに精密検査を受けて頂きたいと思います。
糖尿病と言う病気は治らない病気で、治療しないで放っておくと大変怖い病気ですが、早く治療して、 よい状態を保っておれば、普通の健康な人となんら変わりなく生活出来る病気でもあります。同じように、 緑内障も治る病気ではありませんが、早期発見して 眼の状態をよい状態に保てれば、なんら不自由なく日常を過ごすことが出来る病気です。
(ウィング女性学級に参加されている方は40歳以上の方が多いとお聞きしましたが) そうすると、皆さんの中の30人に一人は緑内障の方がおられる可能性があります。しかも、現在治療中 の患者さんの数の3倍の方は緑内障に気づいておられません。それで、 40歳以上になれば定期検診や眼科で緑内障をチェックしてもらう。緑内障は治る病気ではないので、 緑内障と云われたら、一生その病気とは根気よく付き合わなければなりません。緑内障と上手く付き合い、 出来るだけ進行を防いで、生涯にわたり良好な視機能を保つのが治療の理想です。もし、緑内障の事を 心配する方がおられましたら、今日のお話を参考にして、適切なアドバイスをして頂きたいと思います。
 なお、本稿は講演後、関西医大眼科松村美代教授にご校閲を頂きましたので、此処に記して深謝致します。

文献

1)E.H.Warmington et al.: Aphorisumus., HippocratesIV,99-221
  W.Heineman LTD in London & Harvard University Press,1967
2)Peter C Kronfeld:The History of Glaucoma., Clinical Ophtalmology3 : Chapter41,1-9, 1999
3)岩田和雄:緑内障の治療指針、目標眼圧値の提言.チャーチル ・ジャパン(株)1996
4)北澤克明他:正常眼圧緑内障の診療戦略,メディカル葵出版,1999
5)増田寛治郎他:中高年齢者の視力障害の代表的疾患. 日本医師会雑誌124 :1715,2000
6)松村美代:GLAUCOMA SURGERYワンポイントアドバイス.Frontier in Glaucoma2 ,44-46,2001